月前美國媒體大幅報導一位叫做Terri Schiavo的病人，因中風昏迷了十幾年，處於所謂植物人狀態，靠一跟胃管維生，她的先生提出訴訟要求法庭准釧獉ㄜG管，讓她自然死亡﹔而Terri的父母則認為女兒還活著，不應任其餓死，雙方訴訟多年，到最後最高法院判決已拔除的胃管不准再重新插入，Terri Schiavo不久即因脫水死亡，這些新聞相信關心的人應不陌生。雖然羅馬天主教前教宗與布希總統均不認同這樣的判決，但事實上基督教界的立場並非只有一種。希望在聽完今天演講之後，您會有自己的立場。
安樂死與安寧療護，所關心的都是生命即將終結前的那段時間，雖然人還活著，但死亡已近在咫尺﹔雖然已在死亡門前，但人還活著，這段時間我們應該如何關心這些人，了解他們的心理與需要？醫護人員是否可以提早結束這些病人的生命？病人要求協助自殺怎麼辦？這類議題，牽涉到人對生死的看法與倫理的探討，筆者嘗試從神學與臨床的角度來拋磚引玉。
首先，生命是上帝賜給人最大的禮物。生命沒了，就什麼都沒了。耶穌說：「人若賺得全世界，賠上自己的生命，有什麼益處呢﹖人還能拿什麼換生命呢﹖(馬太福音16:26)」因此聖經肯定生命的價值遠高於身外之物。但同時我們看到，生命既然是上帝所賜的，就表示生命其實並不是掌握在我們手中。臨床醫師都曉得，當病人的死期到了，我們再怎麼努力急救，都只能稍微延後他的死亡，但無法真正決定他可以多活幾天，因此雖然有時家屬從老遠趕來要見他最後一面，但沒有醫生敢打包票病人一定可以拖過什麼時辰。死亡是如此，出生也是如此，我們沒有一個人是先同意要出生才被生出來的，我們生在哪一國，西元幾年出生，排行老幾，都不是自己決定的，也就是說，生命的開始在上帝手中，終結也在上帝手中，我們是生命的接受者，而不是掌權者，生命是上帝的恩典，因此不應隨便糟蹋浪費自己的生命，更不能隨意結束自己或別人的生命。
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第二，人的生命和動物的生命雖然都是上帝創造的，但卻有本質上的不同。聖經說只有人是按照神的形象所造的。所謂神的形象是什麼？就是人的特徵中比較像造物者的部分，舉例來說人有理性可以推理思考，有良心可以判斷是非，有創造性可創作科技藝術，有永恆性會想了解生死與具有永恆價值的事物而不甘受限於有限的時空等等。因為每個人都有上帝的形象，因此我們需要尊重每一個人，包括昏迷的、殘障的、精神病的人。耶穌自己是最好的榜樣，舉例來說約翰福音記載耶穌看到一個「人」生來是瞎眼的(約9:1)，而不是說耶穌看到一個瞎子。意思是耶穌先看到一個「人」，一個具有上帝形象的人，但這個「人」是瞎眼的，當醫護人員先看到「人」，再看到他的病情，健保局先看到「人」，再看到經費時，可能問題會少很多。因為聖經對人的尊重，所以人權的思想主要是從基督教背景的西方開始，而落實關懷垂死病人的德雷沙修女與世上釵h默默關懷這些受社會遺棄的機構，也大多與基督信仰有關，身體力行的實踐比一大堆理論更重要，由實踐可以看出理論的真實性。
接下來我們要談死。世上很多宗教試圖將生死看成一種循環的過程，因此死後投胎轉世又再生，生後又死，死後又生，所以認為死是一種自然的過程，應以平常心面對之。但聖經卻明白指出死不是一種自然過程，相反的，死是人犯罪所帶來的咒詛。在起初上帝創造天、地、人時一切都是美善的，但因為人犯罪就帶來了身體與靈魂的死亡，而羞恥、疾病、患難、災害、痛苦、與眼略]同時進入了世界，因此死是不自然的入侵者，是一個仇敵，是人類自古以來就想對抗，而至今仍盼望藉著醫療與科技來延後的事實。因此，人看到死人會不自在，想到自己會死就有很多疑問與不安，而死亡無情地將自己所愛的人奪走時更帶來強烈的傷痛、焦慮、與深沉的失落感。
聖經雖將死亡稱為仇敵，但這仇敵在耶穌復活以後已被打敗(希伯來書2:14)，因此另外個事實就是，死亡並不是結束，也不一定是最不好的結果，它反而是進入永恆所必經的歷程，也是上帝結束病患痛苦的方式之一。所以我們不必盡一切所能的拖延病人無可避免的死亡，甚至為了拖延生命讓病人飽受無效的醫療儀器與侵入性治療的痛苦。但因為生命是上帝所賜，所以也只有上帝可以結束它，因此死不是一種權利，不論是醫護人員或是病人都無權隨便結束一條人命。雖然荷蘭、美國有些贊成安樂死的人認為以自殺來決定死亡時間才是真正掌握生命，選擇有尊嚴的死，但從聖經的智慧來看，自殺根本不是掌握生命，因為人根本沒有能力選擇不死，這樣的無奈與無力感使人更焦慮，所以只能在死的時間上試圖掌控，但可悲的是延後死亡也不是人可以決定的，所以剩下的選擇只有早點死，這樣令人同情的選擇雖宣稱自主(autonomy)，事實上卻只是掌握生命的假像而已，並不是真正的掌握。
接下來談些臨床抉擇。當一個人病到末期時，有的狀況還可治癒，但有時是醫不好的，這時病會一直朝死亡的方向走去，英文稱irreversible，就是回不來的意思。當病人還有治癒的機會時，應盡力救治，該插管就插管，該用的藥就使用，該用呼吸器就用上，但當一切治療都無效時，醫療團隊應該謙卑地放棄侵入性的醫療，而改以症狀治療或安慰性治療。這樣情形中的病人雖然一直朝死亡的方向走去，但有的還是清醒或稍有意識的，有的則處在持續無意識的狀況中，而這兩種狀況的病人有些很快就要死了，有的距死亡還有相當時間。當瀕死病人的死亡已不可避免時，應以減輕病人痛苦為主要考量，這樣以病人安適為中心的考量，甚至要超過家屬要求延長病人生命的期望，以免病人多承受死前的痛苦，但需要有智慧的與家屬解釋溝通。
最後有個臨床上的情形值得一提，就是停止治療的問題。當我們拔管時，不論是拔鼻胃管或是氣管內管，之後病人死了，我們有沒有罪？會不會因為怕拔管而猶豫要不要插管？這牽涉到幾個倫理的考量。第一，治療是否已到盡頭？若再治療下去病情不但不會改善，反而增加病患痛苦時，停止積極治療而改用支持療法是正確的。第二是病人的意願，若病人曾清楚表示不想增加痛苦拖時間，那就應該尊重病人的意願。這時為了停止無效的治療而拔管是合乎倫理的，不需帶有罪惡感，因為病人後來死的原因是疾病本身，是病程自然的結果，而你只是移除了無效的醫療工具而已。但在這過程當中安慰性治療如維持病人身體乾淨，幫病人口腔潤濕等護理仍應持續，這是對一個臨終的人的基本尊重。
另一個較常被討論的是「永久植物人狀態」Persistent Vegetative State (PVS)的病人，他們雖然沒有意識，但靠著一根鼻胃管或胃造口術(Gastrostomy，在肚皮開一個洞讓食物可以直接傳送到胃內)供應養分，病人可以一直維持生命現象幾十年。這時病人昏迷前的意願就扮演非常重要的角色了，若病人清楚說他希望無限期維持生命，則家屬與醫護人員應該尊重，同樣若病人曾清楚表示自己若變成植物人就不要再救了，那也應該尊重病人的意願將胃管拔掉。比較複雜的狀況是病人未曾清楚表達，家屬也猜不出其個人意願，這時基督教倫理學者有兩種不同立場，第一種立場認為胃管不只是醫療行為，而且也是餵食行為，因此停止基本的餵食照顧讓病人餓死是不合倫理的，應該持續餵食及醫療照顧到病人壽終自然死亡為止﹔第二種立場認為自然的餵食照顧是指用湯匙筷子經口餵食，若不能這樣餵食而需插鼻胃管或胃造口術均屬侵入性醫療行為，只會無意義地延後病人自然死亡的時間，使病人無意識地躺在床上幾十年，產生褥瘡、肺炎、尿道炎等併發症，無法得到安息，因此當其他治療都確定無效之後，移除無效的醫療儀器與管子是合乎倫理的，但請注意這樣的邏輯只限於「永久植物人狀態」的病患，而不能用於其他需長期照顧或臥床的病人。這兩種立場都各有其道理，我個人是採第二種立場，但有釵h基督徒是採第一種立場，個人認為都落在倫理野i的範圍之內，也應互相尊重。但基督徒醫師有一天都要面對上帝，因此不論怎麼做都應該有清楚的理由與無虧的良心。
最後我要說，雖然各學派倫理學家都主張要尊重人，但只有聖經真正指出為什麼要尊重人---是因為每個人都擁有上帝的形象，所以每個人：不論是生命初期的胚胎，或是臨終垂死的病人，是殘障是健康，都有其至高無上的價值。而醫療的目的並不是決定誰有生存價值，誰沒有，乃是扶助軟弱病痛的人，使其活得更安適美好，所以要消滅的是病，而不是病人，這是基督徒反對安樂死的原因。
